解读联邦医疗保险的事先批准试点项目——以及哪些州将受影响

(SeaPRwire) –   一些医疗保险受益人将体验一项新的“事先授权”措施，因为 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 正在试行其备受关注的“”模式。

CMS 于 6 月宣布的这项举措，将要求原始医疗保险的受益人在获得某些医疗服务之前，需要获得事先批准。该试点项目仅计划在六个州实施。

医疗保险是为 65 岁或以上人群提供的健康保险。一些年轻人如果患有残疾、终末期肾病 (ESRD) 或肌萎缩性侧索硬化症 (ALS)，也有资格获得此项保险。几乎 有数百万美国人依赖这项联邦资助的项目来满足其健康保险需求。因此，该项目任何变化的影響都可能波及甚广。

几位民主党议员在 8 月初致信 CMS 行政长官 Mehmet Oz（广为人知的 Dr. Oz），表达了对拟议的事先授权做法“可能限制受益人获得护理”以及“制造将利润置于患者之上的扭曲激励”的担忧。

随着关注度日益增加，以下是关于这项医疗保险试点项目您需要了解的信息。

什么是医疗保险事先批准试点项目？

根据 CMS 的说法，WISeR 模型旨在“测试提供比原始医疗保险现有流程更完善、更快捷的事先授权流程的方法”，以“帮助患者和提供者避免不必要或不适当的护理”，同时“保障联邦纳税人的资金”。

根据 Medicare Payment Advisory Commission 的数据，2022 年医疗保险在“不必要或不适当的、几乎没有临床益处的服务”上花费高达 58 亿美元。

据报道，WISeR 模型旨在解决这一问题，并将雇用私营公司来测试人工智能是否能够处理用于确定原始医疗保险（也称为传统医疗保险）受益人是否有资格获得医疗服务资金的事先授权流程。该模型将特别关注 CMS 认为“特别容易发生欺诈、浪费和滥用”的服务。

CMS 通知中写道：“这些项目和服务包括但不限于皮肤和组织替代品、电神经刺激器植入物以及用于膝关节骨关节炎的膝关节镜检查。”

CMS 已确认，WISeR 试点项目将排除一系列服务，例如“仅限住院服务、紧急服务以及如果大幅延迟可能对患者造成实质性风险的服务”。

Dr. Oz 说：“CMS 致力于打击欺诈、浪费和滥用，WISeR 模型将有助于根除原始医疗保险中的浪费。”

该模型不会影响参加 Medicare Advantage 的人，因为 Medicare Advantage 计划比基本的原始医疗保险计划拥有额外的福利和覆盖范围，并且已经有事先授权流程。

参与该项目的私营公司将根据其“减少不必要或不覆盖服务的”能力（实质上是他们能节省多少医疗保健开支）获得报酬。

医疗保险试点项目何时启动？

WISeR 模型定于 2026 年 1 月 1 日启动，并将“运行六个绩效年”以衡量其有效性，于 2031 年 12 月 21 日结束。

哪些州将受到影响？

根据 CMS 的说法，WISeR 试点项目将在美国六个州进行试验。

华盛顿、新泽西州、俄克拉荷马州、俄亥俄州、德克萨斯州和亚利桑那州 将受到影响。

被选中参与该项目并进行人工智能驱动的事先授权的公司将被分配到不同的地理区域进行运营。

新医疗保险模式面临哪些批评？

民主党议员 于 8 月 27 日致信 Dr. Oz，表达了他们对即将实施的事先批准做法可能导致有害延误并对患者产生负面影响的担忧。

17 名民主党签署者指出事先授权如何影响 Medicare Advantage 的客户索赔，称“WISeR 可能限制受益人获得护理，增加我们已经不堪重负的医疗保健工作人员的负担，并制造将利润置于患者之上的扭曲激励。”

议员们认为，“许多患者选择传统医疗保险是因为他们知道他们的护理将由他们的医生决定，而不是由保险公司决定。”

由加利福尼亚州众议员 和伊利诺伊州众议员 等人签署的这封信函，强调了与事先授权相关的利润激励问题。事先授权是一个私人保险公司也使用的流程，它们通常会聘请外部机构进行此类审查。

民主党人在致 Dr. Oz 的信中批评了特朗普政府，指出政府官员此前已公开承认事先授权存在问题。

6 月 23 日，共和党议员与卫生与公众服务部长 Robert Kennedy Jr. 一起 承诺“修复破碎的事先授权系统。”

北卡罗来纳州国会议员 Greg Murphy 借鉴了他数十年的医生生涯，他说：“我目睹了保险公司为延迟或拒绝患者护理而造成的荒谬且日益增加的障碍。”

民主党人引用共和党人的这一承认，写道：“然而，在这些声明发布不到一周后，CMS 提出了一项新提案，旨在增加一种此前很少使用这种策略的健康保险类型中事先授权的使用，用旨在最大限度地拒绝护理以增加利润的算法取代医生的医学知识。”

TIME 已联系 CMS 就这些担忧征求评论。